Prise en charge hospitalisation patient

Pour obtenir une prise en charge hospitalisation pour l'un de vos patients, nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous. Cette prise en charge, selon les droits ouverts dans la formule souscrite, peut lui dispenser l'avance de frais pour :

  • le forfait journalier,
  • le ticket modérateur,
  • la chambre particulière.

Nom(*)
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Prénom(*)
Votre prénom est requis

Numéro d'adhérent(*)
Votre Numéro d'adhérent est requis

Nom du bénéficiaire des soins(*)
Le nom du bénéficiaire des soins est requis

Prénom du bénéficiaire des soins(*)
Le prénom du bénéficiaire des soins est requis

Nom de l'établissement où ont lieu les soins (*)
Le Nom de l'établissement où ont lieu les soins est requis

Date d'entrée(*)
Merci de préciser une date du type jj/mm/aaaa

Date de sortie prévue(*)
Merci de préciser une date du type jj/mm/aaaa

Coordonnées de réception(*)
Entrée non valide

Fax(*)
Le numéro de fax de l'établissement est requis

Adresse(*)
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