MUTUELLE SMH - DEMANDE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALISATION

Pour obtenir une prise en charge en cas d'hospitalisation, nous vous invitons à remplir toutes les informations demandées sur le formulaire ci-dessous. Cette prise en charge, selon les droits ouverts dans la formule que vous avez souscrite, vous dispensera de l'avance de frais concernant :

  • le forfait journalier,
  • le ticket modérateur,
  • la chambre particulière avec nuitée ou non.

Le service ADS-Accompagnement Santé Devis- se tient à votre disposition pour toutes vos questions (cf rubrique Service Accompagnement Devis Santé).

Nous vous remercions de préciser le nom de l'hopital lorsque l'intervention a lieu dans un grand Centre Hospitalier (Ex : Chu Lille, Calmette)

Nom(*)
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Prénom(*)
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Numéro d'adhérent(*)
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Nom du bénéficiaire des soins(*)
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Prénom du bénéficiaire des soins(*)
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Nom de l'établissement où ont lieu les soins (précis si CH)(*)
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Date d'entrée(*)
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Date de sortie prévue(*)
Merci de préciser une date du type jj/mm/aaaa

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