MUTUELLE SMH - DEMANDE DE PRISE EN CHARGE 

 Pour obtenir une prise en charge en cas d'hospitalisation, nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous. Cette prise en charge, selon les droits ouverts dans la formule que vous avez souscrite, vous dispensera de l'avance de frais concernant :

  • le forfait journalier,
  • le ticket modérateur,
  • la chambre particulière avec nuitée ou non.

Le service ADS-Accompagnement Santé Devis- se tient à votre disposition pour toutes vos questions (cf rubrique Service Accompagnement Devis Santé).

Nom(*)
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Prénom(*)
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Numéro d'adhérent(*)
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Nom du bénéficiaire des soins(*)
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Prénom du bénéficiaire des soins(*)
Le prénom du bénéficiaire des soins est requis

Nom de l'établissement où ont lieu les soins (*)
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Date d'entrée(*)
Merci de préciser une date du type jj/mm/aaaa

Date de sortie prévue(*)
Merci de préciser une date du type jj/mm/aaaa

Coordonnées de réception(*)
Entrée non valide

Fax(*)
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Adresse(*)
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