MUTUELLE SMH - DEMANDE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALISATION

Pour obtenir une prise en charge en cas d'hospitalisation, nous vous invitons à remplir toutes les informations demandées sur le formulaire ci-dessous. Cette prise en charge, selon les droits ouverts dans la formule que vous avez souscrite, vous dispensera de l'avance de frais concernant :

  • le forfait journalier,
  • le ticket modérateur,
  • la chambre particulière avec nuitée ou non.

Le service ADS-Accompagnement Santé Devis- se tient à votre disposition pour toutes vos questions (cf rubrique Service Accompagnement Devis Santé).

Nous vous remercions de préciser le nom de l'hopital lorsque l'intervention a lieu dans un grand Centre Hospitalier (Ex : Chu Lille, Calmette)

Nom(*)
Votre nom est requis

Prénom(*)
Votre prénom est requis

Numéro d'adhérent(*)
Votre Numéro d'adhérent est requis

Nom du bénéficiaire des soins(*)
Le nom du bénéficiaire des soins est requis

Prénom du bénéficiaire des soins(*)
Le prénom du bénéficiaire des soins est requis

Nom de l'établissement où ont lieu les soins (précis si CH)(*)
Le Nom de l'établissement où ont lieu les soins est requis

Date d'entrée(*)
Merci de préciser une date du type jj/mm/aaaa

Date de sortie prévue(*)
Merci de préciser une date du type jj/mm/aaaa

Code DMT(*)
Merci de saisir un nombre

Coordonnées de réception(*)
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Fax(*)
Le fax de l'établissement ou le mail de l'adhérent est requis

Email(*)
Un mail est requis

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Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont transmises à la mutuelle SMH uniquement pour gérer votre demande sur le site www.smh.fr.
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