- Mutuelle SMH
- 02janvier 2020
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OPTAM OPTAM-CO : KÉSAKO ?
La convention médicale régissant les relations entre les medecins libéraux spécialistes de secteur 2 et l'Assurance Maladie a défini de nouvelles modalités à partir du 1er janvier 2017 : l'OPTAM et l'OPTAM-CO (spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique), qui remplacent le Contrat d'Accès aux Soins (CAS).
Ce dispositif a pour but de poursuivre l’encadrement des dépassements d’honoraires.
Les médecins signataires continuent à fixer eux-mêmes leurs tarifs de consultation, mais s’engagent à respecter :
- un taux moyen de dépassement
- et un taux moyen d’activité facturée sans dépassement.
Ces 2 engagements sont calculés par l’Assurance Maladie en fonction de l’analyse de l’activité et des actes cliniques et techniques hors rémunérations forfaitaires réalisés les années précédentes.
Ces 2 options engagent les signataires à stabiliser leurs tarifs et taux moyen de dépassement.
Et permettent aux patients d'être mieux remboursés des dépassements d'honoraires par l'Assurance Maladie et leur mutuelle.
Quels avantages pour le patient ?
- le tarif proposé est encadré,
- il sera mieux remboursé par l’Assurance maladie et par sa Mutuelle des dépassements d’honoraires dans le cadre du contrat responsable, dans la mesure où l’offre prévoit une prise en charge des dépassements.
En fonction de votre médecin, quelle sera votre prise en charge en cas de dépassement d'honoraires?
| Médecin OPTAM/OPTAM-CO | Médecin non OPTAM/OPTAM-CO | ||
| Exemple : vous avez opté pour la formule intégrale et le montant de la consultation est de 38 € | |||
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Remboursement : ♦ sécurité sociale 25 x 70% = 17,50 € |
Remboursement : dépassement d’honoraires pris en charge à hauteur de 25%* du tarif de base de la sécurité sociale, soient 23 euros ♦ sécurité sociale 23 x 70% = 16.10 € |
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Comment m’assurer que mon spécialiste a signé le dispositif de pratiques tarifaires maitrisées ?
2 possibilités
> soit en le demandant au moment de ma prise de rendez-vous,
> soit en consultant l’annuaire santé du site ameli.fr :
dans "Type d’honoraires" devra être stipulé "Honoraires avec dépassements maîtrisés"
* Dans le cadre de l'exemple en Formule Intégrale
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Vous venez de vous faire hospitaliser ou le serez très prochainement... La mutuelle SMH vous rappelle l’existence du service gratuit : SMH Assistance à Domicile1 24 h/24 et 7j/7, en composant le 05.49.34.82.97 (dans les 7 jours qui suivent une immobilisation au domicile, la sortie d’une hospitalisation), un chargé d’assistance analyse la situation avec vous et peut déclencher l’intervention d’un professionnel, choisi parmi un réseau de prestataires référencés, suivis et régulièrement contrôlés. De quelles garanties puis-je bénéficier ? Autant de services qui peuvent être mis en place, pour un temps déterminé, après l’analyse par le service d’assistance de la situation personnelle rencontrée par l’adhérent. Vous souhaitez en savoir plus ? 1 sauf contrats groupe n’ayant pas retenu ce service. |
Si vous bénéficiez d'une complémentaire santé Groupe par l'intermédiaire de votre employeur, consultez les informations propres à votre situation : pour les contrats ALISFA, et pour les autres contrats
