CONTRAT SANTÉ EN ENTREPRISE

LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ EN ENTREPRISE  : une nouvelle relation tripartie.

Les complémentaires proposent aux entreprises des offres santé adéptées. Celles-ci sont avant tout organisées entre contraintes réglementaires, et volonté des accords de branche.

CADRE GÉNÉRALE
Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises, quelle que soit leur taille, doivent proposer à l’ensemble de leurs salariés une mutuelle santé dont la souscription est obligatoire. Cette obligation est l’application concrète de la loi dite ANI, loi sur la sécurisation de l’emploi adoptée le 14 mai 2013 transposant l’accord national interprofessionnel.
Cette mutuelle obligatoire doit répondre aux critères du contrat responsable et solidaire et proposer un panier de soins dont les minima sont définis par décret.
Les entreprises doivent financer au minimum 50 % du coût de cette mutuelle santé, le reste étant à la charge du salarié bénéficiaire.

Pourquoi un contrat responsable et solidaire ?
Instauré en 2005 pour accompagner la mise en place du parcours de soins coordonnés et du médecin traitant, le contrat responsable a évolué. Aujourd’hui, les mutuelles sont aussi concernées. Elles doivent répondre à des obligations réglementaires et proposer des contrats avec des garanties limitées, pour maitriser l’évolution des dépenses de santé : honoraires, frais optiques.... Les professionnels de santé doivent également s’engager à modérer leurs dépassements d’honoraires pour réduire les restes à charge des patients, via l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée).

Critères du contrat responsable et solidaire
Le panier de soins minimum concerne l'optique, le dentaire, le ticket modérateur et le forfait hospitalier.
• la prise en charge à 100% du ticket modérateur sur les consultations et actes médicaux et sur la majorité des frais de pharmacie (à l’exclusion de l’homéopathie, des cures thermales et des médicaments remboursés à 15% et 30%).
• la prise en charge intégrale et sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier ;
• la prise en charge des soins dentaires prothétiques et soins d’orthopédie dentofaciale à hauteur d’au moins 125% de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
• en optique, un forfait minimum est obligatoirement pris en charge tous les deux ans (ou tous les ans pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue du bénéficiaire) pour un équipement composé de 2 verres et d’une monture. Le montant du forfait varie selon le degré de correction : 100 € pour les verres simples, 200 € pour les verres complexes, et 150 € pour les équipements mixtes. Concernant les lentilles, il n’existe aucune obligation.

DES SPECIFICITES DANS LE CADRE DES ACCORDS DE BRANCHE
Si l’entreprise dépend d’une branche professionnelle, celle-ci doit prendre en compte la volonté de cette dernière de proposer un panier de soins spécifique, supérieur à celui défini par décret.
L’objectif : améliorer le niveau de couverture des salariés.

L’accord de branche établit en fait un cadre qui facilite la négociation et la conclusion du contrat de complémentaire santé en fixant des cotisations et des garanties minimales, ou bien encore en recommandant un ou plusieurs organismes.
Ainsi, la complémentaire choisie est contrainte de proposer ce qui été négocié.

Cependant, si vos garanties ne couvrent pas vos frais de santé de manière récurrente, vous pouvez prendre rendez vous avec un conseiller mutualiste. Il pourra vous proposer des options adaptées à votre situation et compatible avec votre contrat d’entreprise.